FORMULIR KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INF PUBLIK

FORMULIR KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

PPID MAN 1 DELI SERDANG

Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi : ........................................
Nomor Formulir Keberatan                            : .........................................
Tanggal Pengajuan Keberatan                        : .........................................

A. IDENTITAS PEMOHON

Nama : ..........................................................................................

Alamat : ............................................................................................

Nomor HP/Telepon : ........................................................................

Email : ...............................................................................................

B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN

Keberatan diajukan karena:

☐ Permohonan informasi ditolak
☐ Informasi tidak diberikan
☐ Informasi yang diberikan tidak lengkap
☐ Informasi yang diberikan tidak sesuai dengan yang dimohon
☐ Permohonan informasi tidak ditanggapi
☐ Penyampaian informasi melebihi waktu yang ditentukan
☐ Alasan lainnya: ..................................................................................

Uraian keberatan:

................................................................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

C. INFORMASI YANG DIMOHON

Informasi yang dimohon:
................................................................................................................

................................................................................................................

Alasan/tujuan penggunaan informasi:
................................................................................................................

D. TUNTUTAN PEMOHON

Saya memohon agar PPID MAN 1 Deli Serdang dapat memberikan penyelesaian atas keberatan dan memberikan informasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

                                                                                                    Deli Serdang, ........................ 2026

                                                                                                    Pemohon,

                                                                                                    (........................................................)

DIISI OLEH PETUGAS PPID

Tanggal penerimaan keberatan: ....................................................

Nama Petugas: ................................................................................

Nomor Register Keberatan: ............................................................

Keterangan/Tindak Lanjut:

................................................................................................................

................................................................................................................

                                                                                            Petugas PPID,

                                                                                           (........................................................)